как победить страховую компанию

Уверен, что многие из нас, кто являются клиентами различных страховых компаний, сталкивались с отказами в оплате лекарств или отдельных медицинских услуг. Большинство - в этом можно не сомневаться - опускали руки и либо платили из собственного кармана за лечение (и это при наличии полиса!), либо соглашались на получение медпомощи на условиях, выдвигаемых страховщиками.
А ведь мы совершенно напрасно торопимся капитулировать перед ними. Каждый из нас, согласно действующим в различных штатах законам, имеет право опротестовать решение менеджмента того или иного страхового плана. Вероятность успеха не столь уж и мала - утверждает, например, автор книги “Знаете ли вы свои права: справочник для пациента с хроническими заболеваниями” Дженифер Джафф. Для нее попытки добиться от страховой компании пересмотра ее собственного решения увенчались успехом. “Я занялась этой проблемой и выяснила, что в 70 процентах всех случаев потребитель берет верх!”, - утверждает миссис Джафф.
Общеизвестно, что страховка должна в равной степени покрывать расходы как на серьезное медицинское вмешательство (catastrophic coverage), так и на рутинную медпомощь и лечение хронических заболеваний. Чтобы сгладить эти противоречия, в США была разработана всем нам известная система “управляемой медицинской помощи” (managed care: HMO, PPO, POS), основанная на жестких стандартах диагностики и лечения. Эта система, поначалу принятая потребителями весьма благожелательно, со временем стала вызывать и у пациентов, и у их лечащих врачей обоснованные нарекания. Врачи и пациенты стали возмущаться, что страховщики ограничивают размеры денежных сумм на оплату услуг или вовсе отказываются покрывать расходы на том основании, что проведенное лечение не имеет “достаточных оснований”.
Мне, например, моя страховая компания отказала недавно в оплате препарата, не назвав при этом в своем письменном ответе ни одной видимой причины. Ее менеджерам, видите ли, виднее, как меня лечить. Им - а не моему врачу! Хорошо, что выручил сам доктор, обеспечив меня нужным лекарством. Иначе пришлось бы заплатить фармацевтам ни много ни мало 300 долларов, хотя я не считаю, что мои месячные взносы за пользование страховым полисом настолько малы.
“Отсутствие достаточных оснований” - отличный способ для уклонения страховыми компаниями от оплаты медицинских услуг клиента. 70 процентов удовлетворенных апелляций, на которые ссылается миссис Джафф, подтверждают, что в большинстве случаев правы потребители, а не страховщики. Отсюда вывод: мы, пациенты, не должны своим бездействием помогать менеджерам медицинских планов экономить на нашем здоровье.
Итак, что же конкретно следует предпринять? Подавать апелляцию, господа, которая должна быть рассмотрена администрацией страхового плана (internal review procedures) - советуют Джафф и другие эксперты.
Для этого необходимо предпринять следующие шаги.
Первое. Внимательно ознакомьтесь с содержанием письма из страховой компании, в котором сообщается об отказе последних оплатить лечение. Такие письма нередко сопровождаются документами. Их тоже необходимо изучить и сохранить. Чем больше информации у вас есть на руках, тем убедительнее будет выглядеть наша апелляция.
Второе. Письменный отказ вместе с содержащимися в нем документами (если таковые имеются) необходимо показать своему лечащему врачу с тем, чтобы он составил и направил письмо в страховую компанию. В нем медик указывает историю вашей болезни, обосновывает поставленный им диагноз и объясняет, почему он остановился на конкретной методике лечения или выписал тот или иной препарат. Если вы уже принимаете дугие лекарства, врач должен разъяснить, что они, к сожалению, не оказали должного эффекта.
Третье. Если письмо лечащего врача не принесло ожидаемых результатов, целесообразно составить и направить в страховую компанию свое собственное письмо (вместе с копией письма от доктора), в котором следует подчеркнуть необходимость подачи апелляции на основании поверхностного, на ваш взгляд, знакомства менеджеров компании с представленными им аргументами. К письму следует приложить копии анализов, рентгеновские снимки, данные MRI, Cat scans и т.д.
Четвертое. Всю переписку с менеджерами вашего страхового плана необходимо хранить и ни в коем случае не выбрасывать.
Пятое. Обязательно обращайте внимание на сроки подачи апелляции. Если в ответе страховой компании оговаривается, что вы можете обжаловать ее решение в течение 60 дней, не упустите этот важный момент. Просрочите один день - ничего уже сделать не сможете.
Если вы неважно себя чувствуете и составить подробное письмо для вас затруднительно, напишите короткое, в котором, однако, вам следует уведомить администрацию страховой компании о том, что как только ваше состояние улучшится, вы предоставите им всю необходимую информацию.
Что делать, если страховщики не согласились с вашими доводами (или проигнорировали ваши письма)?
В этом случае следует обратиться в Department of Insurance вашего штата (в некоторых штатах он носит название Department of Managed Care). В разных штатах существуют различные правила рассмотрения обращений потребителей, которые связаны с отказом страховых компаний предоставить или оплатить лечение. Я могу посоветовать читателям воспользоваться информацией, размещенной на веб-сайте: www.statehealthfact.org. В 43 штатах и в федеральном округе Колумбия (г. Вашингтон) действуют специальные структуры, рассматривающие апелляции клиентов страховых компаний - Independent Boards (external review boards). В большинстве штатов эти Independence Boards не станут рассматривать обращения к ним до тех пор, пока не будут использованы все возможности разрешения конфликта между страховщиком и его клиентом.
Хочу обратить внимание читателя на очень важный момент. Указанные выше Independence Board рассматривают апелляции клиентов страховых планов, которые либо предоставляются своим сотрудникам работодателями, либо приобретаются индивидуальными покупателями. Однако если в вашей фирме действует т.н. self-funded plan (в основном это крупные предприятия), Independence Board не примет жалобу на рассмотрение. Напомним, что self-funded plan - это тип медицинских покрытий, при котором предприятие оплачивает предоставляемые медуслуги напрямую, минуя страховые компании (последние если и используются клиентом-работодателем, то только в административных целях). Поэтому перед тем как подавать апелляцию, выясните, не относится ли ваша страховка к self-funded plan. Об этом можно узнать у администрации предприятия (обратившись в его human resource department), где вы работаете, или ознакомиться с информацией в разделе вашего страхового плана - Summary Plan Description.
Информацию о том, как можно оспорить решение страховой компании в инстанциях штата должны предоставлять клиентам менеджеры. Кроме того, такого рода сведения можно получить на веб-сайте www.kff.org. Загляните в раздел “Consumer Guide To Resolving Health Plan Disputes”.