Продлевающие жизнь и уносящие ее

Из штата в штат
№7 (303)

Сначала о хорошем. Американские медики уверены: удлинение жизни человека, как и само ее качество, достигнутое в прошлом веке, – прямое следствие появления на рынке новых и эффективных лекарственных средств. В США подсчитали, что достигнутый прогресс обошелся землянам не так уж и дорого - каких-то 7 процентов (конечно, деньги немалые) от общих расходов на нужды здравоохранения.
Теперь о плохом. В нашей стране в последние годы появились серьезные исследования, связанных с негативным воздействием лекарств на здоровье людей.[!] В медицинском отчете за 1998 год отмечается, что вследствие побочных явлений, которые возникают после применения медикаментов, ежегодно умирает около 106 тысяч американцев, более 2 млн. человек вынуждены лечиться от последствий, вызванных приемом медикаментов! И чтобы прочувствовать глубину проблемы, заметим – от автомобильных аварий в США каждый год гибнет втрое меньше людей. На 1 млн. госпитализированных больных приходится 3200 смертей, вызванных реакцией организма на не то лекарство или комбинацию различных препаратов. На устранение последствий негативного воздействия медикаментов на человека в нашей стране тратится примерно 136 млрд. долларов. На лечение одного побочного эффекта, который не был результатом медицинской ошибки, приходится расходовать примерно 2 тысячи долларов. Медики Огайо, проводя исследование в своем штате, выявили, что на лечение, контроль со стороны врача, дополнительные дни пребывания в больнице, связанного с возникшими осложнениями от приема лекарств ( в эксперименте приняло участие почти 2 тысячи пациентов), было потрачено 1,5 млн. долларов.
Риск велик, и возрастает он с каждым годом. В 1999 году газета «Нью-Йорк таймс» отмечала, что в основе проблемы - резко возросшее число наименований лекарств, которые появляются на полках отечественных аптек. Покупателей также стало больше: и население «постарело» (количество граждан преклонного возраста увеличилось значительно), и лечащие врачи чаще, чем прежде, спешат выписать пациенту рецепт. На американских стариков приходится около трети «рецептурных» медикаментов.
Аптеки стремятся иметь в своем ассортименте как можно больше новых препаратов и основная причина – экономическая. Государственные программы Медикейд и Медикер, как и частные страховые планы, уменьшили свои выплаты фармацевтам. Вот и приходится аптекарям, чтобы не потерять в доходах, расширять ассортимент медикаментов, порой не вникая даже, что же именно представляет из себя новинка. Инструкции? Увы, они не всегда подробны. Но даже если все вроде бы расписано, проблема остается. По данным National Association of Chain Drug Store, в 1992 году аптеками страны было принято немногим более 2 млрд. рецептов, в 1998 году уже 2,78 млрд. В 2005 году это число увеличится до 4 млрд.
Федеральная комиссия, в ведении которой одобрение новых препаратов (FDA), в последние годы работает более оперативно, хотя ее часто критикуют за неоправданные якобы задержки с доступом на рынок новинок фармацевтики. Но стоит ли торопиться? Эксперты указывают на тот факт, что специалисты FDA, при всем своем опыте, далеко не всегда способны определить побочные эффекты, которыми грозит то или иное лекарство.
«Рынок медикаментов сегодня переполнен новинками, - отмечал три года назад д-р Кеннет Кайзер, занимавший должность заместителя руководителя Department of Veterans Affairs. - Медики и фармацевты не могут объять необъятное, нередко не имея полного представления о том, что к ним поступает непрерывным потоком. Увы, но нынешняя система в ее настоящем виде не может помочь врачам и аптекарям избежать проколов в своей работе».
По большому счету, ситуация с последствиями от неправильного применения лекарств, возможно, еще хуже, чем сообщается в материалах доступных нам исследований. Медики ведь не обязаны докладывать обо всех происшествиях, виновниками которых стали пилюли или вакцины. А жаль, ведь новейшие исследования позволяют сделать вывод: до двух третей всех инцидентов, приведших к гибели человека или серьезным последствиям для его организма, можно было предотвратить.

ФармацевтиЧескаЯ индустриЯ

Предлагая свои новинки, жалуются медики и аптекари, предприятия-производители лекарств не всегда снабжают продукцию четкими инструкциями и этикетками. Времени же на ознакомление часто не хватает либо его приходится затрачивать слишком много.
Нередко противопоказания новых препаратов, имеющиеся в продаже, не заносятся в специальные справочники, которыми пользуются врачи и средний медицинский персонал. А ведь это очень важно: неправильная комбинации лекарств при приеме - одна из основных причин гибели человека или токсичного отравления его организма.
ВраЧи

А разве доктора не в состоянии рассказать своим пациентам о том, как правильно принимать то или иное лекарство?
Увы. Эксперты сферы здравоохранения обращают внимание на тот факт, что врачи просто не поспевают досконально изучить разбухшие лекарственные справочники, в которые заносятся сотни новых препаратов. Всего каких-то 20 лет назад эскулап, к которому мы обратились бы за помощью, помог бы нам, не опасаясь сделать что-то не так. Список лекарств был относительно невелик, да и лекарства эти выписывались на постоянной основе, повторяясь от пациента к пациенту. Сегодня все стало намного сложнее. Причем дело не только в докторах. Менеджеры НМО нередко действуют без консультации с лечащими врачами, направляя им списки лекарств, которые, на их взгляд, и должны выписывать клиентам страховых планов.
Поток новых, сложных лекарств приводит многих медиков в замешательство. Что же делать?
На помощь приходят компьютеры. Именно электроника должна облегчить положение врача, но статистика говорит о том, что лишь малое число практикующих частным образом медиков и госпиталей имеет у себя современное оборудование.
Еще один минус. Те из медиков, кто приобретает компьютеры, жалуются, что они часто сообщают о ложной тревоге, вносят путаницу, мешают эффективной работе.
Серьезной проблемой в предотвращении медицинских ошибок является молчание медиков, которые далеко не всегда сообщают об обнаруженных побочных реакциях лекарств. Кое-кто из врачей не придает отдельным фактам большого значения, но большинство просто не хочет иметь неприятностей, быть обвиненным в халатности. Медицинский работник, может быть, и не виноват в допущенной ошибке, но, просигнализировав о ней, он подвергает себя риску административной и даже уголовной ответственности.
Аптеки

Роль фармацевтической розницы в избежании серьезных последствий, вызываемых лекарствами, очень велика. Как видно из исследований западных ученых, ошибки аптекарей при выдаче прописанных врачами препаратов составляют от 4 до 12 процентов, серьезных ошибок меньше – 1-2 процента. Среди часто повторяющихся ошибок наблюдается продажа больному лекарств, одновременный прием которых, в лучшем случае, не рекомендуется.
В материале, который был помещен в газете «Нью-Йорк таймс», автор статьи Шэрил Столберг обратила внимание читателей на исследование, проведенное в штате Вашингтон. Объектом исследования стали аптеки сети Rite Aid. На основании полученных данных штатный Board of Pharmacy вынужден был признать, что в аптеках данной системы действительно было обнаружено множество упущений, вызванных в первую очередь загруженностью работников и кадровым дефицитом. Все это ведет к тому, что сотрудники аптек, проводя за прилавком по 10-12 часов, просто не в силах делать то, что от них требуется. Успевай только обрабатывать рецепты и выдавать лекарства. Правда, не во всех аптеках мы увидим очереди к прилавку, не везде фармацевты обслуживают в день по две, три, а то и больше сотен пациентов. Но в большинстве медучреждений дело обстоит именно так.
Как отмечалось выше, выплаты со стороны страховых планов аптекам уменьшились. Чтобы не обанкротиться их владельцы готовы приобретать все больший перечень медикаментов, сложных по составу, принимать которые нужно строго по инструкции.
«Это очень важный момент, - отмечает в интервью со Столберг владелец аптеки Leesburg Pharmacy (штат Вирджиния) Брюс Робертс, - но надо признаться – времени у меня и моих сотрудников для разъяснения покупателям всех деталей приема лекарств в обрез».
В то же время Робертс, понимая важность информированности своих клиентов, пошел на ряд мер. Он нанял на работу специалиста-консультанта, приобрел специальное электронное оборудование, облегчающее труд аптекаря и позволяющее избежать ошибок. Чтобы покрыть свои расходы, он расширил перечень услуг, предлагаемый его фирмой.
Но на такие меры идут далеко не все.
«В аптеке мистера Робертса, - рассказывает один из его служащих, - я могу перевести дух, а раньше-то? Когда я трудился в системе аптек CVS, то я и двое моих коллег обрабатывали в день до 600 рецептов!»
По словам руководителей общенациональной сети CVS (более 4 тысяч аптек) и Rite Aid (3800), в работе их предприятий не отмечено большого числа ошибок при обслуживании потребителей. В то же время они признали, что нагрузки на персонал резко возросли, и, конечно, желательно бы их снизить.
Трудно сказать, что предпримут менеджеры вышеуказанных аптечных гигантов в условиях спада экономики, захотят ли они увеличить число рабочих мест в своей системе.
Справедливости ради надо сказать, что количество ошибок, совершаемых в розничной фармацевтической сети, по свидетельству исследований, невелико. Так, по данным профессора Университета Цинциннати Тони Грэша (его исследование финансировали CVS и Rite Aid), ошибки составляют от 0,5 до 1 процента от количества всех выданных по рецепту лекарств. Но, заметил он, лекарств, сложных по своему составу, поступает на рынок все больше, а вместе с ними и растет шанс допущения ошибки при приеме. Проценты – голые цифры, но за ними тысячи и тысячи людей.
Заслуживают поддержки инициативы, принятые в штате Северная Каролина. Здесь официальные лица из North Carolina Board of Pharmacy, обеспокоенные ситуацией с последствиями лекарственных ошибок, приняли решение, обязывающее администрацию аптек принять меры, направленные на снижение нагрузок на сотрудников, сокращение часов их работы, установление времени обеденного перерыва. Чтобы заставить менеджеров выполнять свое распоряжение, власти Северной Каролины записали в него такой пункт: если сотрудник аптеки обработал более чем 150 рецептов и при этом была допущена ошибка, то и он, и его хозяева могут стать объектами судебного разбирательства со стороны пострадавших и их семей. Хозяин аптеки рискует потерять право заниматься бизнесом как на временной основе, так и постоянно.
Большим подспорьем розничной сети могли бы стать компьютерные программы, призванные помогать клеркам при выдаче лекарств по рецепту. Увы, как и в случае с врачами, жалоб на их работу много. Созданные программы предполагали, что пациент, файл которого имеется в компьютере, станет посещать одну и ту же аптеку. Но клиенты не всегда отличаются постоянством. Докучают фармацевтам и ложные сигналы-предупреждения, а это приводит к тому, что на них уже просто не обращают внимания.
«Надо признать, что большинство компьютерных программ, которые имеются в распоряжении аптечной розничной сети, требует серьезного улучшения, - отмечает Майкл Коэн, президент Institute for Safe Medication Practices, организации, расследующей ошибки, связанные с выписанными по рецепту лекарствами. - Мы попросили 307 госпитальных магазинов провести контрольную проверку рецептов с помощью компьютеров. Только 4 аптеки смогли дать ясную картину, просигнализировав об опасности».

Что делать?

В 1999 году администрация FDA опубликовала 150-страничный отчет, в котором признала наличие проблемы, связанной с гибелью людей и наносимым ущербом их здоровью побочными действиями лекарств или ошибками при их назначении и применении. Она призвала фармацевтические предприятия, докторов, администрацию госпиталей, владельцев аптек объединить свои усилия для создания эффективной системы, позволяющей уменьшить риск, которым подвергаются пациенты, принимая таблетки и получая уколы. Тогда же было введено в практику новое правило, требующее от компаний-производителей снабжать лекарства, с которыми следовало обходиться с повышенной предосторожностью, специальными инструкциями-предупреждениями и наклейками, которые можно было бы легко прочесть.
Большое значение придается и созданию более совершенных компьютерных программ. Одна из таких ноу-хау уже несколько лет проходит испытание в ряде госпитальных систем страны. Доктор может с помощью компьютера проверить и перепроверить выписываемый им рецепт. Программа проверяет текст рецепта на наличие ошибок в написании слов, следит за тем, чтобы лекарство, выписанное одним врачом, не пересекалось с лекарством, выписанным другим медиком. Полученные результаты обнадеживают. Например, по данным Brigham and Women’s Hospital (Бостон), количество ошибок сократилось на 80 процентов. К сожалению, на сегодняшний день лишь небольшое число госпиталей применяет компьютерный метод прочтения рецептов. Может показаться странным, но именно врачи не проявляют энтузиазма в распространении передового опыта. Когда два года назад систему компьютерного контроля начали внедрять Veteran Administration Medical Center в городе Провиденс (штат Род-Айленд), большинство врачей были явно недовольны. Чем же? Некоторые заявили, что не знают, как обращаться с новым оборудованием. Хотя чего проще – взял да и научился. Другие стали жаловаться, что работа с компьютером занимает у них слишком много времени.
Интересная и многообещающая методика применяется сегодня в ряде госпиталей городов Солт-Лейк Сити и в Нью-Йорка. С помощью компьютеров врачи и медсестры постоянно наблюдают за тяжелобольными, которым прописаны от 10 до 20 доз различных препаратов. Специальные датчики и компьютерные программы даже незначительные изменения в состоянии больного немедленно регистрируют и становятся известны персоналу клиники, который и производит соответствующие изменения в ходе лечения, в приеме лекарств, в их дозировке.
Но нравится или нет врачам новое оборудование - привыкать к новшествам придется. Усилить безопасность пациентов можно лишь путем использования новых, передовых идей, внедрения программ фармакологического надзора, благодаря общим усилиям всех тех, от кого зависит здоровье и, чего греха таить, выживание десятков тысяч людей. Нужно признать, что условием эффективного функционирования системы контроля и пресечения тяжелых последствий лекарственной терапии является ее всеобъемлющий характер и открытость. К сожалению, на сегодняшний день такого рода целостная система даже в нашей стране еще не существует, находясь в стадии формирования.
Трудно сказать, как долго продлится этот процесс. Он недешев, нужны значительные затраты как федерального центра, так и на местах, финансирование на постоянной основе плановых исследований, касающихся наблюдения за безопасностью новых лекарств. Пока что основные данные о негативных действиях лекарств поступают не столько от исследовательских центров, сколько от самих компаний-производителей, которым явно с руки быть особенно откровенными. Проходит относительно много времени, прежде чем эксперты FDA одобряют к продаже тот или иной препарат. И после этого ждать от компании, поставляющей его на рынок, исчерпывающей информации, по крайней мере, наивно.