Спецслужбы меняют тактику

По итогам прошлого года американским спецслужбам удалось вернуть в государственную казну рекордную сумму от мошенничеств с медицинскими страховками Медикер и Медикейд. Успех во многом объясняется сменой тактики в борьбе с популярными мошенничествами. Стражи порядка стали чаще надевать наручники не только на врачей, медсестёр и ассистентов, но и на специалистов по медицинскому биллингу (Medical Billing), то есть людей, в обязанности которых входит непосредственное получение денег за проведённую услугу в медицинском офисе или госпитале. 

Борьба с нечистыми на руку биллерами привела к тому, что многие спецслужбы поменяли инструкции с названиями How to Report Medicaid/Medicare Fraud на How to Report Medical Billing Fraud. Это привело к тому, что жалобы на биллеров-мошенников выросли не только со стороны наблюдательных и осторожных пациентов, но и со стороны докторов, связавшихся с крайне непорядочным биллинг-специалистом.

Согласно данным Бюро трудовой статистики (BLS), средняя зарплата специалиста по медицинскому биллингу в США - менее $19 в час. Более того, в этой профессиональной среде наблюдается серьезная конкуренция. В некоторых регионах спрос на данных профессионалов значительно ниже, чем предложение.

С точки зрения борцов с Медикейд/Медикер аферами, хороший высокооплачиваемый биллер - это человек, который настолько правильно и аккуратно оформляет/получает все платежи, что у медицинского офиса/госпиталя никогда не возникает никаких проблем. Вся документация максимально прозрачна и в случае возникновения каких-либо вопросов со стороны проверяющих органов может быть подтверждена.

Однако в медицинских бизнесах, занимающихся мошенничествами и находящихся под наблюдением Федерального бюро расследований (FBI) или других спецслужб, термин "хороший биллер" применим в отношении человека, который "делает деньги" для докторов и другого персонала посредством постоянной фальсификации услуг.

Как следует из документации Национальной ассоциации по борьбе с мошенничествами в сфере здравоохранения (National Health Care Anti-Fraud Association), чаще всего биллеры попадают в тюрьму за следующие преступления:

Выписка счёта за неоказанные услуги.

На языке спецслужб это преступление называется "Upcode".

Простой пример. Пациент пришёл к врачу с лёгкой простудой и получил витамины с каплями от насморка. Нечистый на руку врач, находящийся в сговоре с биллером, превращают простуду в смертельно опасную пневмонию, лечение которой требует специальных процедур и дорогостоящих лекарств. Как результат, Медикейд/Медикер выплачивают совершенно другую сумму денег.  

Предоставление ненужных услуг.

Оплата производится за услуги, которые были совершенно не нужны пациенту. Чаще всего они навязываются как сверхнеобходимые для правильного диагноза и лечения. В список ненужных услуг может попасть что угодно: от электрокардиограммы до тестов на аллергию.

Сегодня FBI сталкиваются с такими мошенническими медицинскими бизнесами, которые умудряются получить десятки тысяч долларов со страховок совершенно здоровых пациентов, впервые пришедших к ним на профилактическое обследование. Пациентам же большое количество тестов кажется повышенной заботой об их здоровье.

Переименование услуг.

Мошенники переименовывают услуги/процедуры, которые вообще не покрываются Медикейд/Медикер, на стандартные для страховых случаев.

Пример. Пациент сделал операцию по исправлению носа (пластическая косметическая хирургия), а в биллинг-отчёте указана как боковое смещение стенки между ноздрями (Deviated Septum).

Иногда переименование услуг приводит к совершенно грандиозным мошенничествам, на которых наживаются и врачи, и пациенты. Однако спецслужбы прекрасно осведомлены о подобных аферах и уделяют им повышенное внимание.

Многошаговый биллинг. Этот преступный сервис спецслужбы называют "Unbundle". Он используется в отношении пациентов, которые проходят длительное лечение, требующее неоднократного посещения врача и различных процедур. Вместо того, чтобы выставить Медикейду/Медикеру счёт за весь период лечения, биллеры начинают требовать деньги за каждый сервис в отдельности. Как результат, разбитая на множество частей сумма оказывается больше, чем вся сразу.

Борцы с хищением денег Медикейд/Медикер признают, что биллеры крайне редко оказываются центральным звеном в больших мошеннических схемах. Более того, иногда они работают на расстоянии и не знают, что именно происходит в офисе/госпитале, на который они трудятся. Поэтому в результате допросов и проверок на детекторах лжи многим подозреваемым удаётся избежать уголовных обвинений.

Тем не менее, спецслужбы стали "прощупывать" сомнительных биллеров гораздо активнее, чем ещё несколько лет назад. Зачастую на стадии прокурорской проверки следователи тщательно изучают социальные сети и финансовую отчётность биллеров. Нередко оказывается, что по декларациям Налоговой службы (IRS) специалист получает $30 - $40 тысяч, а на деле проживает в роскошном доме, ездит на автомобиле за полмиллиона долларов и имеет огромные деньги на сберегательном счету. Комфортабельная беззаботная жизнь, несовместимая с зарплатой - отличный повод, чтобы копнуть под потенциального афериста поглубже.

В заключение остаётся ещё раз констатировать, что у преступлений с Медикейд/Медикер нет срока давности. Десятки тысяч дел по всей стране ждут своего расследования в порядке живой очереди. Поэтому многие расхитители денег налогоплательщиков даже не догадываются, что их арест гарантированно запланирован на ближайшее десятилетие. Просто следователи пока чересчур загружены отправкой в тюрьму других мошенников.

Любопытно, что более 90% всех задержанных признают свою вину, раскаиваются и активно сотрудничают со следствием. Однако даже подобное поведение редко кого спасает от реального/условного тюремного срока, конфискации имущества и астрономических расходов на адвокатов.

Максим Бондарь