Как городская медстраховка обдирала клиентов

Будни Большого Яблока
№37 (960)

Генеральный прокурор штата Эрик Шнейдерман сообщил, что его офис достиг соглашения с крупнейшей нью-йоркской страховой компаний GHI, которое обязывает компанию предоставлять клиентам Comprehensive Benefits Plan больше информации об использовании и оплате услуг врачей и специалистов out-of-network. Компания также вложит 3,5 миллиона долларов в фонд помощи потребителям, который окажет материальную помощь пострадавшим клиентам. Большинство клиентов компании - городские служащие Нью-Йорка.  
« Так как  GHI не сумела адекватно представить размеры оплаты  услуг, которые предоставлялись out-of-network, - заявил Шнейдерман, - десятки тысяч ее клиентов и их семьи потеряли миллионы долларов в виде доплаты за счета от врачей. Потребитель должен обладать правильной информацией, чтобы иметь возможность выбрать необходимое ему лечение или медуслуги, и знать, сколько ему придется за это заплатить. Страховые компании должны разъяснять клиентам, что за лечение out-of-network им придется доплачивать, и должны называть сумму, которую оплачивает сама компания. Размер доплаты клиентом за медуслуги, независимо от ее величины не должен быть сюрпризом».
Генпрокуратура открыла расследование в 2013, после того как получила десятки жалоб от клиентов компании. Расследование касалось страховки Comprehensive Benefits Plan (CBP), одной из тех, что предлагает своим служащим и пенсионерам город Нью-Йорк.  Так как этот план полностью оплачивается городом, то его предпочитает большинство городских служащих.  Их также устраивает и то, что CBP предусматривает возможность лечения out-of-network. Это позволяет посещать врачей, не входящих в структуру GHI.
Однако так как размер возмещения стоимости медуслуг страховой компанией был связан с устаревшей сеткой расценок, не менявшейся с 1983 года, оплата редко покрывала медицинские счета. Следовательно, клиентам приходилось доплачивать самим за визит  или за лечение.
К примеру,  клиент CBP сделал себе операцию по замене бедра в квинсском госпитале, который не сотрудничает с компанией. Госпиталь выставил страховке счет на 7537 долларов, из которых компания согласно своим расценкам оплатила всего  2732 доллара. Остальное должен был выплатить  клиент, который совершенно не ожидал, что его лечение обойдется так дорого.
Согласно соглашению с прокуратурой, GHI придется разъяснить всем своим настоящим и будущим клиентам с какими проблемами им придется столкнуться, если они будут пользоваться медуслугами out-of-network. Также компания создаст веб-портал, на котором клиенты смогут ознакомиться с системой расценок за услуги out-of-network, и понять какую доплату от них могут потребовать.
Нью-йоркские служащие, которые пострадали от такой практики, смогут подать заявление на финансовую помощь, чтобы оплатить такие непредвиденные расходы.

Игорь Стрелков