«Мне ж трудно у себе держать мочу...»

Доктор Кирилл РАЙХЕР много лет преподавал на кафедре и заведовал отделением в Первом Московском Медицинском Институте. Стал доктором медитцинских наук в 32 года. Автор свыше 120 научных работ. Входил в редакционные коллегии центральных медицинских журналов, издательств, Большой Медицинской Энциклопедии. Неоднократно номинируется в сборник «Выдающиеся профессионалы Америки». 




 

Есть такой раздел медицины, как архивно-иллюстративная аналитика. Собрались клиницисты США, просмотрели речь Андропова по TV и поставили тщательно скрываемый диагноз. Или с точностью до месяца предсказали продолжительность жизни следующего Генсека К.У. Черненко.  Это не так сложно, хотя создает впечатление нечеловеческого биополя или могучей праны (а может и чакры). Берешь часы и считаешь на экране TV выдохи пара зимой на Мавзолее. Дряхлый маршал Устинов выдохнул 22 раза в минуту («контроль»), тогда как Константин Устинович – 42 раза («объект»).  

 

По портрету у Николо Паганини (1782 - 1840) установили генетический синдром Марфана с избыточно гибкими и длинными «паучьми» пальцами (полезно для скрипачей-виртуозов). Попотели с автопортеротом Генри Тулуз-Лотрека, но все же пикнодизостоз диагностировали, назвав, кстати, болезнь именем художника. Своеобразное видение Тулуз-Лотреком окружающего мира обусловлено неполным смыканием костей растущего черепа, рассасыванием косточек в концах пальцев и аномалией ключиц при пикнодизостозе. Можно щегольнуть знанием генетики – двойной ген его болезни расположен в 1-ой хромосоме на участке 1cen-q21; мать и отец имели по одному такому гену и были здоровы. 

Кстати, на другой картине Тулуз-Лотрек нарисовал премеьер-министра Франции (начала ХХ в.) Жоржа Клемансо, получающего от офтальмолога Мейера очки. Рисунок настолько точен, что удалось определить - пациент страдал пресбиопией.  

По картинам циркачей врачи устанавливали синдром Эрлерс-Данлоса – сверхгибкость суставов и связок («гуттаперчивый мальчик», «девушка без костей»). Николай Островский четко описал (у себя) клинику анкилозирующего спондилартрита (позвоночника) и иридоциклита (глаз), нынче классифицируемого как тип HLA B 57.   

Илья Муромец лежавший 33 года по-видимому страдал кататоническим шизоаффективным расстройством (или был симулянтом), ибо излечился при первых попытках суггестивной терапии. Надежда Констатиновна страдала миксидемой (болезнь щитовидной); баба Яга в исполнении Г. Милляра – остеопорозом, кифозом грудного отдела позвоночника.  

ГЕРОЙ  ПЕСЕНКИ ИЗ НАЗВАНИЯ СТАТЬИ 

представляется немолодым мужчиной, который страдет недержанием мочи. Продолжение песни (sorry, не слишком приличное –«Мне это все уже неинтересно- Чтоб Вы так жили как я Вас хочу») позволяет установить снижение качества жизни как вследствие недержания, так и возможно диабета, хронического простатита, в т.ч. как причины низкого либидо.  

НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ страдают в США миллионы. Число диагностированных случев в много раз (до 8-10) меньше истинного. Пациенты чаще скрывают проблему, тихо страдая физически, социально, а также по работе и в половой жизни .  

ТРИ ИСТОЧНИКА,  ТРИ СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ НЕДЕРЖАНИЯ  

Первый - аномальное переполнение мочевого пузыря и не входит в сегодняшнюю тематику. Второй – «стрессовое» недержание возникает при кашле, смехе, чихании, беге. Чаще страдают многорожавшие женщины. 

А вот внезапные «позывы», в том числе с недержанием, более точно именуемые «сверхактивный мочевой пузырь»,  являются темой статьи. Третья форма недержания  («позывная») превосходит по частоте и диабет и язву желудка. Больных от 18 до чуть ли не 71 миллионов (по разным статистикам и критериям). Впечатляющие цифры, особенно если учесть, что отброшены случаи инфекции мочевых путей с позывами («циститы»), камней, опухолей, сужений выхода из мочевого пузыря и тяжелых неврологических заболеваний. Такой вот, «сам по себе» сверхактивный пузырь. 

О ДАРВИНЕ 

Примитивные животные вроде рептилий и птиц ходят под себя. У высших животных  сигнал поступает в кору головного мозга. Высшие рефлексы позволяют мочиться по желанию, дозированно и  в нужном месте (гидрант у собак, кустики, помечающие территорию – у волков, песочек у кошки и т.д.). При «сверхактивном мочевом пузыре» (из-за малых изменений нервов или мышц) мы возвращаемся к примитивным рефлексам, скажем не можем добежать до туалета. Как у маленького ребенка. Эволюция наоборот...

БУДИЛЬНИК ЧЕЛОВЕЧЕСТВА 

В Нью-Йорке просыпаются от шума помойной машины, сирены скорой или полиции и другой какафонии. Отчего же человек просыпался в древности, до приручения петухов? Дыхание и сердцебиение совершенно непригодны как будильник, да и пищеварение тоже – можно спокойно не ходить по-большому и 2 и 3 дня. Биоритмы - романтика... Пустой мочевой пузырь заполняется по капельке. Орган настолько эластичен что давление в нем практически не повышается. При заполнении пузыря до половины, в мозг поступает первый сигнал «наполнения». Нормальное желание мочиться возникает при заполнении двух третей органа. Природа так рассчитала, что в среднем климате, у пьющего нормальный объем воды человека до хорошего желания мочиться во сне проходит 7-8 часов. При нарушениях, скажем при «аденоме» простаты, люди просыпаются и 4 и 7 раз за ночь.  

ЛЕГКО, КАК ПОМОЧИТЬСЯ... 

Ой, не согласен я с подобным распространенным выражением.  В том, что я описал выше участвуют и нервы стенки пузыря и три вида внешних нервов на трех уровнях.  Чтобы содержимое пузыря не вытекало, в уретре (мочеиспускательном канале) человека давление всегда выше, чем в пузыре. Это достигается сокращением мышц тазового дна под действием срамных нервов. Они берут начало от спинного мозга на уровне крестца. Это телесные нервы, которы мы контролируем, как бицепс либо язык.   

А вот мышца, опорожняющая пузырь и нервные окончания органа относятся к автономной нервной системе (которую мы не контролируем). А чтобы форсированно помочиться мы также напрягаем диафрагму и брюшные мышцы – телесными нервами, подконтрольными разуму. Изменения мышцы и нервов пузыря, уретры приводят к «сверхактивному мочевому пузырю».  

ТЯЖЕЛОЕ НЕОПАСНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ  

Пожилой возраст не является причиной «сверхактивного» недержания. 

Заболевание имеет колоссальное подавляющее влияние на жизнь пациента и семьи. Качество жизни пациента снижается куда сильнее, чем при более тяжелых и опасных заболеваниях. В одночасье вдруг требуются сотни взрослых подгузников и прокладок, подкладных на кровать, множество темных брюк (чтобы не было видно следов недержания). Резко возрастает кривая невыходов на работу.  

 

Ощущение потери контроля над мочевым пузырем нарастает, как цепная реакция. Самоуважение и самооценка падают. Вполне сохранный человек впадает в депрессию, ощущает себя обузой, ходит под постоянным страхом пахнуть мочой.  

Ну и пошло дальше – избегание физических упражнений и привычных мероприятий, хобби; избегание сексуальных контактов, социальная изоляция. Даже прогулки теперь строятся в зависимости от расположения туалетов. Депресструющее страдание... 

 

Чрезвычайно интересная, но печальная, модель из Манхеттена, проболталась на визите – «Терпеть не могу Times Square - туалета не найдешь!». К счастью лечение недержания у нас в Центре было очень эффективным. Теперь она может отмахать пол-Манхеттена своими длиннющими ногами без захода в заведение оное. 

ПОЗИЦИЯ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА 

Поскольку болезнь частая и социально значимая, Агенство здравоохранения и научных исследований США выдвинуло врачей первичного звена на передовую. Действительно, здесь и разная неврология присутствует, и инфекционные болезни (НЕ мочевая инфекция, а вагиниты), и эндокринология, и гинекология (менопауза, атрофический вагинит) и  гастроэнтерология (например переполнение толстой кишки стулом – impaction). Хватает и психических и послеродовых (акушерских) предрасполагающих факторов, даже генетики.  Подавляющее большинство случаев просты для клинической диагностики и лечения.  Деликатный расспрос, обследование с изучением некоторых рефлексов, гинекологическое обследование, анализы, ультразвуковое исследование таза, в т.ч.  до и после опорожнения мочевого пузыря выполняют в офисе. Обычно это отвечает на большинство вопросов и позволяет назначить адекватную терапию. 

Пациентам предлагают вести стандартизованный опросник-дневничок. Его эффективность по данным публикаций  может превышать таковую при сложных тестах уродинамики, видеозаписи диуреза, и манометрии мочевого пузыря (не самые приятные процедуры). Но мы от них не отказываемся, в необычных случаях: при  частичной непроходимость мочевых путей, последствиях операций, неврологических поражениях, опущении структур таза, при планировании операции. 

ЛЕЧЕНИЕ 

Как ни странно распознавание представляет куда большую пробему. Терапию начинают, успокоив больного, что у него более чем распространенное страдание («чуть ли не половина приемной»...),  для которого имеется успешное и не обременительное лечение. Больным представляют детальные сведения об акте диуреза (посему и эта статья), знакомят с видами терапии и подбираю адекватную ее последовательность. 

Смягчение симптомов – мы даем детальные рекомендации о применении адсорбирующих прокладок, стираемых брюк, подкладных, одноразовых трусиков (пока симптомы не ликвидированы).   

Поведенческая терапия – важнейший компонент лечения, без которого успех достигается редко. Включает обучение приему жидкости, «перетренировку» мочевого пузыря на нормальный лад и изменение графика акта диуреза. Мы обучаем несложным упражнениям, которые все с удовольствием выполняют в возрастающем обьеме. Успех терапии оределяет и мотивация пациента.  Для фармакотерапии на протяжении десятилетий испробовали десятки средств. В настоящее время из нашего арсенала чаще всего используют несколько современных препаратов. Их действие основано на способности повышать обьем мочевого пузыря до первого ощущения позыва, как и снижать амплитуду сокращений пузыря. Операции в принципе преследуют ту же цель, что и таблетки. Расширение пузыря может быть осуществлено вшиванием отрезка тонкой кишки или удалением части мышечного слоя пузыря.     

Фактически мы возвращаем акт диуреза от уровня рептилий и птиц к уровню высших млекопитающих и человека. 

ПРОДОЛЖЕНИЕ ПУБЛИКАЦИЙ АВТОРА - В 2014 году.

Кирилл Райхер, MD