Фибрилляция (бывш. Мерцательная Аритмия)

Проф. Кирилл РАЙХЕР много лет преподавал на кафедре и заведовал отделением в Первом Московском Медицинском Институте (Московской Мед. Академии им. Сеченова). Автор свыше 120 научных работ. Входил в редакционные коллегии центральных медицинских журналов, издательств, Большой Медицинской Энциклопедии.  Неоднократно включается в сборник «Выдающиеся профессионалы Америки». 

Недавно моей хорошей знакомой и очень красивой женщине в старинной московской больнице ампутировали руку. Повод – тромбоз артерии. Предрасположение – артимия по имени «трепетание левого предсердия (сердца)» (фибрилляция). Наконец, причина –  «разжижение» крови пациентке не назначали.  

СТАТИСТИКА. 

Фибрилляция предсердия (ФП) – самая частая из хронических аритмий. Ни одна аритмия не приводит к столь долгой госпитализации. ФП служит причиной 1/5 всех инсультов в США (700 тыс. в год!). Фибрилляция поражаетает до 9 % населения в пожилом возрасте. В ближайшие десятилетия  специалисты ожидают подскок частоты ФП в 2,5 раза! Процесс этот пошел... 

ЧТО-КУДА. 

 

Левая часть сердца устроена так. Легочные вены несут кровь из легких в левое предсердие. Которое сокращается, проталкивая кровь в левый желудочек. Клапан между предсердием и желудочком захлопывается, сокращается мышца левого желудочка.  Кровь выталкивается в аорту и разносится по телу.  

КАК ОНО БЬЕТСЯ. 

Ритм сокращений задает нервный («синусовый»)  узел в предсердии. Этот ритм составляет 60-80 равномерных ударов в минуту. По нервам  ритм передается в следующий (второй) узел на границе предсердия и желудочков. При болезни синусового (первого) узла следующий берет на себя функцию метронома. Но настроен он иначе – 40-60 ударов.  

Из второго узла сигналы следуют в желудочек. Если сдал и второй узел желудочковые метрономы «стучат сами» и теперь уже 20-40 ударов в минуту.  

ТРЕПЕТАНИЕ. 

При фибрилляции предсердия описанная иерархия рушится. Разные участки предсердия искрят с произвольной частотой этак порядка 350-450 импульсов в мин., совершенно неравномерно. Сокращаться так часто и неравномерно предсердие не может. Вместо насосных сокращений возникает фибрилляция или трепетание.  

ПРЕДСЕРДНУЮ ДРАМУ... 

... составляют два акта.  

Трепетание предсердия нарушает насосную функцию. Сидели когда-нибудь на шоссе из-за бензонасоса? Малюсенькая трещина – и весь мотор «Запорпожца» или «Волги» не тянет.  Многое зависит от ситуации. Если это футболист, ведущий атаку, то он может внезапно упасть, потерять сознание. На диване у телевизора, на больничной койке проявления могут быть куда менее драматичными.    

Второй акт. В норме через предсердие протекает 4-5 литров крови в минуту в виде аккуратной пульсирующей струи.  При трепетании кровь ведет себя турбулентно. Пояснять термин не стоит - каждый испытвал попадание самолета в «турбулентность». Малоприятная часть полета. Завихрения, барботаж какой-то. Клетки крови начинают слипаться и формировать тромб предсердия. 

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ДРАМА   

Электронный сигнал ФП далеко не обязательно передается в левый желудочек. В редких случаях, когда он передается напрямую, желудочек начинает «сокращаться» хаотически и с частотой 350-450/мин. Это не совместимо с жизнью более нескольких минут и кардиограмма вскоре переходит в прямую линию. То, что часто показывают в кино – электрическую дефибрилляцию при прямой линии у больного – это сказки, «лекция для колхозников». Не делают этого, нельзя, хотя и выглядит зело героически (реально - вводят лекарства в вену и проводят массаж).  

Выделяют фибрилляцию предсердия с нормальным, замедленным и быстрым ритмом желудочка. Два последних варианта опасны и больных обычно тотчас госпитализируют. Нормальный ритм желудочка при ФП может быть делом сугубо временным и вмешательства той или иной срочности стараются не откладывать. 

 

ТРОМБ-ПУТЕШЕСТВЕННИК 

Самым опасным (не связанным с ритмом сердца) осложнением ФП является отрыв тромба. По артериальной системе тромб влетает по-видимому чаще всего в сонные артерии и сосуды мозга. Может быть и массивный инсульт и кратковременное расстройство мозгового кровобращения, потеря зрения.  

До 40% инсультов у пожилых вызваны  отрывом тромба при ФП. Тромб в артерии конечности может стоить руки или ноги. Исходы лечения тромбоза кишечных (брыжеечной)  артерий крайне неблагоприятны.  

А ЧТО БОЛЬНОЙ? 

Развитие фибрилляции сопровождается ощущениями частых неравномерных сокращений, нередки слабость, предобморочное состояние, затруднение дыхания. Описывают несовпадение нерегулярных сокращений и давления/болей в центре грудной клетки. А несколько процентов  больных не ощущают ФП вообще (от этого она безопасней не становится, скорее уж наоборот).  

ПРИЧИНЫ 

Большинство случаев фибрилляции предсердия  имеют в основе структурные изменения: коронарную болезнь, гипертрофию левого желудочка, гипертонию, ревматизм, поражение клапана. Фактором риска служит увеличение размеров левого предсердия, в том числе изолированное, хронические заболевания легких. Даже почти безобидный пролапс (прогибание) митрального клапана сердца может способствовать ФП.   

Повышение функции щитовидной железы - частый предшественник фибрилляции. До 20% больных имеют эту аритмию. Долго болеть щитовидной вовсе не обязательно. Можно например наесться таиландских таблеток для похудания, содержащих мегадозы гормона щитовидной. Одна знакомая пыталась меня провести, но я все-таки семейный врач и через родню выяснил истинную подоплеку фибрилляции и у молодой и здоровой женщины.  

Есть подгруппа фибрилляций-отшельников, что возникают без структурных изменений сердца и явных причин (чаще у молодых). Прогноз благоприятнее. 

Хороший запой (или многодневная свадьба) часто приводит к ФП. «С утра сердце останавливается» с  высокой вероятностью может вылиться в ФП или иную аритмию, если сделать ЭКГ. Псевдозапойная форма (пьешь маленько все время, но пару раз в квартал – запой) тоже приводит к фибрилляции. Среди причин ФП называю также диабет. Острое развитие ФП возможно при удущении, отравлении, нарушении электролитов, при операциях, травмах и других неотложных ситуациях.  

 

ДИАГНОСТИКА 

ФП можно заподозрить на основании жалоб, прослушивания и тщательной оценки пульса. Древние китайцы выделяли 160 характеристик пульса, типа «Прилив в скалах в ветренную ночь».  При ЭКГ желательно записать кривые ритма подольше. Структурные заболевания сердца определяют при эхокардиографии. Для точного установления тромба ушка предсердия иногда выполняют эхокардиографию через пищевод.  

ДО ЛЕЧЕНИЯ 

Опустим ситуации, когда вызывают 911. А то мы не закончим и без того сложную статью. Лечение ФП сильно варьирует, причем не только «из-за особенностей случая», но и вследствие предпочтений врача. Буквально от операций на открытом сердце до пожизненной лекарственной терапии. Львиная доля лечения ФП в наше время ложится на врачей первичного звена в тесной кооперации и интеграции с кардиологами. Эту статью часто приходится переписывать – только устоялись объединенные рекомендации лечения ФП 2003 г.,  как их «перебили» рекоммендации CHADS, а следом и CHADS 2 (можете посмотреть в Интернете). 

А, Б, В ЛЕЧЕНИЯ 

А. Б. В. лечения это Агрегация (разжижение крови), Биения (контроль частоты сокращений) , Водитель (водитель ритма).   

Агрегация. Тот, кто видел детишек с митральным пороком сердца, перенесших инсульт вследствие фибрилляции, наверняка скажет: «М-да, надо было разжижать кровь с самого начала». То же приходится говорить и при «неухоженной» ФП в старшем возрасте.  

За исключением совершенно здоровых молодых, в настоящее время рекомендуют постоянное разжижение крови, чаще таблетками Варфарина (Кумадина). При этом не происходит отрывов тромба с  эмболией. В статье о свертываемости мы писали, что это старый ( > полувека) крысиный яд. Крысы к нему привыкли, а человек к счастью нет. Неудобный препарат, приходится часто проверять свертываемость. Но до 10/19/2010 г. ничего иного и не было (аспирин и плавикс не заменяют кумадин при ФП). Новый препарат, отдаленно похожий на яд Эфы Песчаной (сорт гадюки), мы эффективно ( в т.ч. не надо проверять свертываемость !!!) используем более 2.5 лет, второй – 2 года, третий – только начали.   

Биения. И в острой и в хронической ситуации – нельзя допустить разгона сокращений левого желудочка до желудочковой тахикардии (свыше 120 уд. в мин.) и тем более фибрилляции желудочка. Назначают бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов с конкретным противоаритмическими свойствами. При этом добиваться нормального (синусового) ритма не обязательно. 

ВОДИТЕЛЬ (ритма). Восстановить нормальный «синусовый» ритм предсердия возможно. Надо взвесить риск и бенефиты, прогноз. У больных с выраженными клиническими проявлениями ФП обычно стараются добиться этого. Как и у функционально актвных пациентов, особенно молодого и среднего возраста. Электрическую кардиоверсию (из фибрилляции в нормальный ритм) в кино почему-то не показывают. Кураж не тот! На спину и грудь наклеивают 2 электрода и под кратковременным наркозом дают разряд тока. Искусство врачей электрофизиологов поймать момент наибольшей чувствительности предсердия трудно переоценить. Далее назначают антиаритмические препараты, ибо ФП может вернуться. В иных случаях проводят только лекарственную кардиоверсию в нормальный ритм.  

Некоторым больным с малосимптомными ФП, тяжелыми общами заболеваниями и высоким риском возврата ФП проводят только А и Б, оставляя пацтиентов в фибрилляции (без В), с очень хорошим прогнозом. 

Существует множество более агрессивных подходов к ФП, как то операция Кокс-Мейз (прерывание нервной передачи по предсердию) , прижигание очагов аномального возникновения импульсов через катетер, удаление ушка предсердия (при открытой операции или «через замочную скважину»), либо «пломбировка» ушка через катетер, создание блокады нервов сердца, операции на клапанах сердца, искровые насечки на легочных венах, пейсмекер. Время покажет, а пока что А, Б, В исправно служат большинству больных.  

Кирилл РАЙХЕР, MD