Самая дорогая болезнь - диабет

Проф. Кирилл РАЙХЕР много лет преподавал на кафедре и заведовал отделением в Первом Московском Медицинском Институте. Стал Доктором Медицинских Наук в 32 года. Разработал и внедрил в десятках клиник страны уникальные методы распознавания гормонально-активных новообзазований. Неоднократно включается в сборник «Выдающиеся профессионалы Америки». 
 

САМАЯ ДОРОГАЯ БОЛЕЗНЬ  

Многие больные диабетом спрашивают: «Вы много пишете популярных материалов – а для нас?». Действительно – как ни прочтешь газету – новое замечательное средство, что-то уникальное пересадили, достижения... Мало пишут про диабет, потому что тема не такая выигрышная. Есть, конечно, и новые лекарства и машинки. Но секрет успеха остается на удивление скучен – постоянная настороженность врача, а также унылое, педантичное следование рекомендациям – пациента. 

 

ТИПИЧНО АМЕРИКАНСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ 

Болезней разных свыше 10 тысяч, а КАЖДЫЙ СЕДЬМОЙ доллар в медицине США уходит на диабет! Наиболее подходящим будет определение «кошмар здравоохранения США». 

Национальный Институт Здоровья США оценил стоимость лечения диабета и его осложнений в 1995  в 91,1 миллиард долларов. Сейчас, поди – за сотню млрд. Куда там копеечным Звездным Войнам или полету людей на Марс! И больных не так чтобы уж больше других – 15,6 млн. в США (сравните с 50 млн. гипертоников). С той разницей, что 5-6 млн. (аж до 50%) и  не ведают, что больны диабетом. И не будут диагностированы еще 5-10 лет. Пока не станет совсем плохо со зрением, почками, сосудами. Или повезет с добросовестным и назойливым доктором. 

Подсчитано, что средний пациент к моменту диагноза диабета уже страдает им 7-10 лет. Вряд-ли это повод к оптимизму. Среди госпитализированных по любому поводу, у 40% больных с высоким уровнем сахара НИКОГДА ранее не был диагностирован диабет. 

ЛОЗУНГИ ПРОТИВ СТАТИСТИКИ 

Диабетическое поражение сетчатки глаза (ретинопатия) – на первом месте среди причин слепоты у лиц трудоспособного возраста. А ведь 90% таких потерь зрения ПРЕДОТВРАТИМЫ! 

Диабет – на первом месте среди причин крайней степени почечной недостаточности. И 90% случаев ПРЕДОТВРАТИМЫ! Больные на искусственной почке и те, кто о них заботятся, поймут, почему автор выбрал форму лозунгов. Данные о средней продолжительности жизни от начала гемодиализа приводить не хочу... Одним словом надо сделать все возможное, чтобы досрочно распознать и не допустить. 

Диабетическое поражение конечностей – первая по частоте причина ампутаций (не связанных с травмой) – и 85% из них – ПРЕДОТВРАТИМЫ! Не буду перегружать цифрами – диабет повышает частоту инсультов и инфарктов. Причем из-за поражения нервов сердца инфаркты протекают скрытно, почти без болей в груди. 

Болезнь такая дорогая, поскольку неуклонно прогрессирует и сопровождается СИСТЕМНЫМИ (нервы, артерии, сердце, почки, инфекции) калечащими осложнениями - за исключением случаев ЧРЕЗВЫЧАЙНО жесткого контроля уровня сахара и осложнений. 

БУДЕМ НАЗОЙЛИВЫ 

В первые ряды обследующихся долждны войти те, кто ощущает жажду, частое мочеиспускание, кто похудел без причины, кто ощущает «иголочки» или онемения в конечностях, у кого есть трудности с чтением - затуманивание зрения. 

К факторам риска относят избыточный вес, возраст свыше 45 лет, малую физическую активность. Воздержитесь от обратного логического построения – физзарядка и похудание вещь хорошая, но основой лечения диабета не являются. А голодание при диабете вообще смертельно опасно - усугубляет т. н. кетоацидоз.  

Хочу предостеречь земляков от повсеместного заблуждения (нередко поддерживаемого в прессе) – диабет это не обжорство и ожирение, а эндокринное заболевание! Сильно худых больных диабетом лечить труднее, чем откровенно полных – тканей мало, не на чем лекарствам «работать» !  

Методические рекомендации (2005-2008 г.)  покусились на святая святых наших представлений и НЕ РЕКОМЕНДУЮТ существенных ограничений в диете при диабете, в основном это калории. Лечить важнее. Гликемический индекс сахара всего 64, тогда как крахмала и муки – 95, бобов – 85,  рисовых крекеров – 85-93. Приходите – мы Вам посчитаем ! 

Рождение ребенка весом выше 4 кг и диабет беременности - факторы риска у женщин. Диабет не относится к генетическим болезням с прямым наследованием - а то врачам было бы куда легче. Он наследуется мультифакториально, так что лучший совет– выяснить, есть ли диабет у родителей, сестер и братьев.  

Кроме диабета «самого по себе», сходная картина «прорезается» у больных панкреатитом, опухолями и кистофиброзом поджелудочной железы, у оперированных на железе. Он часто сопровождает заболевания эдокринных желез – акромегалию (болезнь гипофиза -  в голове), синдром Кушинга, феохомоцитому и альдостероному (это в надпочечниках), повышенную функцию щитовидной.  

Есть такая трудно диагностируемая опухоль – глюкагонома (в поджелудочной,  реже - в других органах), выделяющая бездну глюкагона – гормона-антагониста инсулина. Она протекает с прямо-таки злокачественным диабетом. Немножко горжусь, что первое отечественное описание глюкагономы принадлежит автору (Первый Медицинский) совместно с 3-м Медицинским институтом (кафедра проф. М.И. Балаболкина) в журнале с горделивым названием «Советская Медицина».  

АМЕРИКА УЖЕСТОЧАЕТ КРИТЕРИИ 

В отсутствии магических средств надо хотя бы рано распознавать диабет. Нет другого выхода! В США ужесточили критерии диагноза: нормой считается ТОЛЬКО сахар после 12 ч. голодания ниже 105 мг/дл, и через 2 ч. после приема пищи – 135 или ниже. Все остальное – диабет или измененная толерантность к глюкозе (преддиабет), требующая пристального внимания. 

А ПОЧЕМУ ДИАБЕТ ТАК ТРУДНО ЛЕЧИТСЯ? 

Регуляция уровня сахара в жестких пределах нормы 70 -135 мг/дл – будь то во сне, во время марафонского забега, политической голодовки или после сорокового хинкали - дело непростое. Участвуют многие гормоны и ферменты: от стенки кишки до внутриклеточных топок – митохондрий; десятки регуляторов обмена вовлечены напрямую или опосредовано. 

Если бы существовала удобная машинка перманентного контроля сахара, вы бы увидели этакую пилу с высотой зубьев от 70 до 135 (в норме). Процесс быстрый, отсюда и трудности лечения  – не будешь же колоть палец 20 (или 50) раз в день и вводить инсулин 20 раз!? А ведь именно так работают бета-клетки поджелудочной. 

ЛЕЧЕНИЕ 

Добросовестное лечение диабета состоит в первую очередь в его регулярном и полноценном контроле. В систематической проверке «трехмесячного» и «трехнедельного» показателей сахара крови, биохимических параметров, уровня липидов, белка в моче. Осмотре ступней и проверки чувствительности, показателей кровообращения ног. В регулярной записи больными уровней сахара «из пальчика». В кавычках - современные машинки позволяют колоть кожу верхних и  нижних конечностей, не только болезненную подушечку пальца.  

Инсулин – натуральный гормон человека – используют для лечения диабета 1-го типа («инсулинзависимый», тот что с детства), так и 2-го типа, когда лечение таблетками недостаточно эффективно или затруднено. Есть инсулин «долгоиграющий» - вводят каждые 24 часа, есть совсем быстродействующий, меж ними - широкий спектр средств промежуточной длительности.  

При диабете 2-го типа имеет место недостаток продукции инсулина поджелудочной и малая чувствительность тканей к гормону. Группа препаратов – «секретагогов»  как-бы выжимает дополнительный инсулин из железы. Другая подгруппа инактивирует (ослабляет) фермент, способствующий разрушению предшественников инсулина (инкретины) в железе – инсулина поступает больше.  Метформин подавляет выделение сахара печенью и повышает чувствительность тканей тела к инсулину. Последний эффект отличает также группу сравнительно новых средств – «глитазонов». В комплексной терапии также используют средства, замедляющие поступление сахара из съеденного.  

Терапию подбирают строго индивидуально, и систематически корректируют. Наших пациентов консультируют эндокринологи (профессора ведущих Университетов), офтальмологи, нефрологи (специалисты по болезням ТКАНИ почки).  

НОВОЕ 

Количество разработок в лечении диабета колоссально. Десятой доли не перескажешь: генетика и новые группы препартов, стволовые клетки, биохимия и фармакология метаболизма.  

Совсем новый препарат мы используем второй год: действие неожиданное и удивительное – усиливает выделение (клиренс) глюкозы с мочой. Это существенно снижает уровень гликолизированного гемоглобина – основного критерия хронического контроля диабета.  При этом препарат не вмешивается в собственно обмен глюкозы в клетке тела и в печени.   

 

СЕРДЦЕ 

При диабете поражается многопланово. Избыток сахара может напрямую повреждать миокард (тяжелая кардиомиопатия). О коронарной болезни и безболевом инфаркте упоминалось. Повреждение сердца, его нервов, артерий, почечных артериол и ткани почки суммарно приводят к опасной гипертонии.  

Нервы автономной системы сердца (задающие ритм) при диабете «разъедаются» глюкозо-белковыми комплексами. Больные страдают коварными скрытыми аритмиями, первым проявлением которых может быть тяжелый обморок (если не хуже), тогда как предвестники - склонность к головокружениям при вставании, dizziness часто ошибочно воспринимаются пациентами как удел старости, следствие плохой погоды, усталости. В нашем офисе выполняют специальные «обморочные» тесты, досрочно распознающие автономную невропатию сердца. 

 

КОЖА И КОНЕЧНОСТИ 

Рамки статьи заставляют объединить поражения сосудов конечностей, периферических нервов, кожи и склонность к инфекции. А может это и неплохо. В силу сказанного, больные диабетом (а это состояние со сниженным иммунитетом) могут тяжело пострадать от малейшей потертости, мозоли, язвочки, инфекции ложа ногтя. Артериальный кровоток и чувствительность нервов снижены, иммунная защита и регенрация тоже – вот вам и статистика ампутаций (см. выше). Пациент и врач должны систематически осматривать стопы, а обработку проводить у дипломированного подиатра. 

Для завершения на мажорной ноте сообщу, что при хорошем контроле больным диабетом теперь разрешают быть свободнее в диетах, даже немного сладенького. 

Кирилл РАЙХЕР, MD