Medicare обсчитывают на сотни миллиардов долларов

Одна из крупнейших программ государственной страховки – Medicare Advantage – слишком дорого обходится государству и налогоплательщикам, потому что частные страховые компании, которые занимаются менеджментом планов по этой страховке,  сознательно завышают свои счета. Потери от такого изобретательного подхода к биллингу  составляют ежегодно миллиарды долларов.

Недавнее расследование общественного исследовательского центра  Center for Public Integrity показало, что во многих регионах страны страховые компании намеренно преувеличивают болезненность своих  пациентов, чтобы выколотить из государства лишние деньги. К примеру, в Лас-Вегасе  страховые компании добавили к своему счету около 100 миллионов долларов так как посчитали, что клиенты их планов, «гораздо менее здоровы, чем казалось ранее». А это, соответственно, требует больших расходов на предоставление им помощи.

Аналогичная история сложилась в штате Нью-Йорк, где в округе Рочестер местные страховые компании потребовали увеличить им оплату  Medicare Advantage на 41 миллион долларов. Правда, представители страховых компаний так и не могли объяснить, какая эпидемия поразила местных пенсионеров, что их здоровье так резко ухудшилось.  

Так что же на самом деле происходит с программой. Medicare Advantage? Ведь эта программа, которой управляют частные компании, была создана еще во времена Джорджа Буша-младшего (в 2003 году) для того, чтобы сократить (или стабилизировать) медицинские расходы на пожилых. Федеральные власти и законодатели совершенно справедливо посчитали, что создание частной программы, заметно улучшит медицинское обслуживание пенсионеров и поможет сократить расходы.

Как вспоминает один из авторов этой программы Томас Скалли, изначально в  Medicare Advantage были заложены расценки, больше соответствующие частным страховым компаниям, чем государственным планам. Это соответственно улучшило качество обслуживания стариков, и они стали массово выбирать именно частные планы.

Во-первых, планы Medicare Advantage предоставляют больший набор медицинский услуг. Во-вторых, клиенты частных планов должны меньше доплачивать из своего кармана. Так что, совершенно не удивительно, что сегодня примерно четверть клиентов Medicare выбрала именно частные планы. Это обходится государствую примерно в 150 миллиардов долларов в год.

Однако при составлении планов и выборе расценок оплаты был придуман так называемый «фактор риска», который предусматривал, что если на менее здорового пенсионера страховая компания тратит больше средств, то она должна  больше получить от государства. Так предполагалось сдерживать постоянный рост цен.

Но не удалось. Если в самом начале существования планов Medicare Advantage компании редко пользовались «фактором риска», то сегодня к такой практике прибегают многие, требуя от государства большего покрытия своих расходов. 

Переплата за «фактор риска» привела к тому, что с 2008 по 2013 год по планам Medicare Advantage было переплачено по крайней мере более 70 миллиардов долларов. А всего за тот же период Medicare переплатил больше 150 миллиардов долларов.

По этой же причине (фактор риска)  в 1000 округах страны произошло увеличение стоимости страховок Medicare Advantage. Это удорожание обошлось налогоплательщику в 36 миллиардов долларов.

В 200 округах страны стоимость некоторых планов этой программы  на 25% превосходит стоимость стандартного (государственного) покрытия по Medicare. Больше всего подорожали страховки в 5 штатах Юга: Южной Дакоте, Нью-Мексико, Колорадо, Техасе и Алабаме.

Так что же происходит?

За несколько лет с момента вступления программы в силу здоровье пенсионеров катастрофически ухудшилось?

Конечно же, нет.

Часть экспертов обоснованно полагает, что удорожание планов вызвано желанием погасить все увеличивающиеся расходы.  Ведь стоимость медицинских услуг постоянно растет, а федеральные отчисления  остаются практически на прежнем уровне. Более того, чтобы бороться с фактором риска в 2010 году министерство здравоохранения урезало выплаты по страховкам Medicare Advantage. Правда, как мы видим, особенного результата это не дало.

«Страховые компании не пытаются зарабатывать на этой программе, -  утверждает  представитель организации страховщиков  America’s Health Insurance Plans Клэр Крузинг, - мы добиваемся того, чтобы наши клиенты получали качественное медицинское обслуживание. И если иногда происходят ошибки со счетами, страховые компании пытаются вместе с федеральными чиновниками разобраться в них и устранить».  

Крузинг лукавит. Страховые компании оттого и завышают количество больных пенсионеров, чтобы получать прибыли. И немалые прибыли.  Просто некоторые компании это делают осторожно, чтобы не попадать в поле зрения федеральных ревизоров, а некоторые делают это настолько нагло, что сразу же попадают в прицел следственных органов.

Ярким примером такой наглости может служить деятельность в Пуэрто-Рико страховой компании Avieta, местное отделение которой предлагало пенсионерам два страховых плана  MMM Healthcare and PMC Medicare Choice. На протяжении многих лет эти планы обсчитывали Medicare на 300-350 миллионов долларов в год.

Может быть, все бы так и продолжалось, если бы в 2010 году компания не пригласила на работу бывшего государственного чиновника Джоша Вальдеса, который работал до этого в калифорнийском отделении министерства здравоохранения. Вальдес пришел в компанию с задачей сократить расходы на лечение и одновременно улучшить качество помощи 230 000 местным пенсионерам.

Какого же было его удивление, когда он выяснил, что его компания мошенничает. Разобравшись с документами, он обратился к руководству компании с требованием положить конец безобразиям и вернуть деньги государству. Но вместо того, чтобы разбираться с проблемами, руководство компании уволило Вальдеса. Тогда этот правдолюбец обратился в министерство юстиции, а сам подал гражданский иск к своей бывшей компании. Слушания этого скандального дела пока  до окончания федерального расследования заморожены. 

Так что представлять страховые компании невинными овечками неправильно. Но вот что делать, чтобы прекратить такой подход к выставлению счетов, федеральным чиновникам пока не понятно.

Обама уже попытался резко сократить расходы на Medicare Advantage, чтобы сэкономленные деньги потратить на свою реформу. Однако это «начинание», которое в первую очередь отозвалось бы на стариках, было с возмущением встречено Конгрессом, и обамовской администрации пришлось дать задний ход.

Но выход все же есть. По мнению Малкольма Спарроу, специалиста в области медицинского мошенничества, профессора Гарвардского университета, нужно просто тщательнее проверять списки людей, попавших в «фактор риска».  Если такая проверка станет постоянной,  страховые компании перестанут мошенничать в таких размерах.

«Это довольно дорогой процесс - проверка подобных данных, - говорит профессор, - однако он поможет сэкономить налогоплательщикам значительные суммы».

 И тогда деньги, направленные на лечение пенсионеров, действительно будут тратиться на лечение.

Марк Ветров