Обамакер – конфликт интересов

Пациенты – люди большей частью доверчивые. Большинство из них считает, что доктор, отправляя их на тот или иной анализ (тест), или на какую-то процедуру, всегда действует в их интересах. 

Парадокс: автомобилисты с большим недоверием отнеслись бы к автомеханику, который предлагает сменить в их автомобиле, купленном три года назад, трансмиссию или тормозные колодки. Но те же самые люди безоговорочно верят, что врач никогда не предложит им ненужную операцию. Почему? Да лишь потому, что мы все знаем про клятву Гиппократа, и верим, что доктор не может так поступать прежде всего по этическим соображениям. 

Большая часть врачей, кстати, так и поступала. Находились, конечно, и те, кого здесь называют «гнилыми яблоками»,  кто умело находил компромисс между профессиональной этикой и финансовыми выгодами. Но таких были единицы. 

Но вот пришел Обамакер, который создал  почву   новых искусов для врачей, для нового конфликта интересов. И чтобы не стать жертвой этого конфликта пациенту нужно быть особенно внимательным к тому, что же предлагает ему лечащий доктор. И почему он это предлагает.

В Америке большинство врачей работает по бизнес-модели, которая называется «оплата услуги». Эта модель подразумевает, что каждый визит, операция, процедура – оплачиваются. Это обычная рыночная модель, по которой потребитель оплачивает купленный им товар, как, например,  оплачивает банку пепси в бакалейной лавке, или смену масла для машины у автомеханика. Вроде все ясно и прозрачно – деньги – товар. 

В медицине эта модель не лишена недостатков: доктор всегда может предложить вам ненужную процедуру. К примеру, врач мог бы сам взять у вас анализ крови, но он предпочитает отправлять пациентов в лабораторию, совладельцем которой совершенно случайно он является. Даже если рядом с офисом этого врача есть другая лаборатория, даже если та лаборатория работает четче, можете не сомневаться – врач предпочтет ту, «которой доверяет» и получает от этого прибыль. 

Примерно то же самое происходит и со многими другими тестами. Как говорится в опубликованном недавно исследовании журнала Radiology,  врачи, имеющие долю в лабораторном бизнесе, гораздо чаще назначают ненужные тесты магнитно-резонансной томографии (MRI).

И заметьте, что MRI колена, если направление выписал врач, имеющий финансовые интересы в процветании этой лаборатории, скорее всего, принесет негативный результат. В том смысле, что болезнь обнаружена не будет, зато будет получена прибыль.

«Предположительно , именно этот конфликт интересов у врача, который сначала назначает ненужный дорогостоящий тест, а потом получает за это деньги, и является одним из факторов роста расходов на здравоохранение»,  - считает доктор Мэтью Лангрен из медицинского центра Университета Дьюка. 

В тон этому недавняя заметка в New York Times, где отмечается, что врачи, у которых есть финансовый интерес в центрах радиационной медицины, более расположены прописывать именно такое лечение пациентам с раком простаты, чем врачи, у которых такого интереса нет. 

Подобный конфликт интересов врача и бизнесмена существует и у других медицинских специалистов.  Так что можно не сомневаться, что особо озабоченные своими финансами врачи вполне могут назначить пациенту гораздо больше процедур, чем ему необходимо, или предложить им к использованию различные медицинские устройства,  установка которых им выгодна.

К счастью, у пациента всегда есть возможность избежать ненужного лечения или процедур. Если настойчивость врача его смущает, он может отправиться к другому врачу, чтобы выслушать еще одно мнение. Хороший доктор не откажется ответить, и не обидится, если пациент захочет проконсультироваться с другим врачом.  

Естественно, что большинство врачей имеют довольно прочные и полезные (в медицинском плане) связи с фармацевтическими компаниями или производителями медицинских приборов. И эти связи большей частью играют на руку пациенту. Но, как говорилось в советском фильме:  «если кто-то, кое-где у нас порой», лучше подстраховаться. 

Пациент может удовлетворить свое любопытство на сайте “Dollars For Docs”  по адресу http://projects.propublica.org/docdollars/, где приведен список врачей, получающих деньги от фармацевтических компаний. 

Таким образом до вступления в силу Обамакера пациент рисковал, что недобросовестный врач может его «перелечить» или подвергнуть ненужным тестам и процедурам. Обамакер принес новую форму конфликта интересов, которой раньше практически не было. Так как основной задачей Обамакера является снижение расходов на здравоохранение, то в законе предусмотрены инициативы для врачей, которые прописывают пациентам меньше  анализов и процедур.

Выглядит это так, что врачей будут поощрять за то, что они отказываются прописывать...  необходимое лечение.  

В принципе, в таком подходе нет ничего нового. В разное время разные страховые компании пытались поощрять врачей за отказ от различных дорогостоящих процедур. Однако это было исключительно частная инициатива. А сейчас это инициатива государства, точнее, обамовской администрации, которая так печется о нашем здоровье.

Вот вам пример.  Обамакер запустил пилотную программу, которая заменит нынешнюю модель «оплаты за услугу» (деньги-товар) на модель комплексных платежей. Госпиталя и врачи будут получать фиксированную плату на лечение определенных болезней (например, пневмонии или инсульта). Если госпиталь или врач сумеют вылечить пациента дешевле – разницу они оставят себе, а если лечение обойдется дороже –  убытки за их же счет. Подход совершенно прост – вот тебе, больница, сто долларов (сумма условная) и ни в чем себе не отказывай.  

Задача данной инициативы - снять все лишние процедуры и удешевить лечение. Цель вроде благая, но на самом же деле она может привести к парадоксальному и опасному результату. И этот проект является основой для конфликта интересов. 

Что должен предпочесть врач? Борьбу за здоровье пациента и возможные убытки или?.. К примеру, администрация госпиталей вполне может перейти - в целях достижения прибыли - на более дешевые, но менее эффективные лекарства. Так что то, что раньше было робкой инициативой на местах, теперь во всю будет внедряться на федеральном уровне.  

Но на этом инициаторы из министерства здравоохранения не остановились. Они придумали увязать платежи врачам с критерием соответствующего лечения. 

Что ж это за зверь такой – критерий? 

Это нормы, составленные чиновниками, о том, как лечить, что проверять, какие анализы делать и какое лечение назначать. Эти правила навязывают врачам методы лечения.  

К примеру, приходите вы к врачу с жалобой на... головную боль. Боль продолжается неделю, таблетки эту боль не берут.

Врач осматривает вас, и, оптимистично улыбаясь, прописывает вам две таблетки  Tylenol. Потому как согласно критериям соответствующего лечения, ничего другого назначить он не может. 

Не может он отправить вас на MRI, хотя с недельной головной болью такой тест не помешал бы. Но правила не разрешают. Вот если вы обратитесь еще через неделю, и ваша головная боль не пройдет, тогда... 

Это и есть тот самый обамакеровский конфликт интересов. Потому что врач действует не в ваших интересах, а в своих. И интересы могут быть разными: он боится потерять бонус, он боится испортить свой рейтинг и вылететь из той небольшой группы врачей, которые обслуживают страховки по Обамакеру. Можно назвать еще с десяток причин, но вывод один – врач работает на себя. А должен – на вас.

И проблема не в нем, а в том, что Обамакер создает такие условия, в которых независимый ответственный врач работать не может. А зависимый от страховок будет выполнять их требования и инструкции. И в этих условиях пациент должен сам постоять за себя.

Как и в варианте с излишним медицинским вниманием, первым оружием пациента являются вопросы. К примеру, никто не запрещает вам выяснить у врача, нет ли какой-либо финансовой выгоды для него в его решении отказать вам в том или ином исследовании.

Хотя - в случае с Обамакером - это вряд ли поможет. Самое надежное  - это рассмотреть иные способы лечения, вне страховой медицины. Например, при оплате наличными врач чувствует себя гораздо свободнее в выборе средств лечения.   

Кроме наличных есть еще один вариант, который позволяет рассчитывать на врача в полной мере и не бояться конфликта интересов - это так называемая concierge medicine, которая в последние годы активно распространяется по стране. 

Concierge medicine – это паллиатива страховки, предлагаемая исключительно врачами, которые за определенную предоплату берут на себя заботу о здоровье пациентов. Они могут навещать пациента на дому, иногда делают самые простые анализы. Но, самое главное, – могут правильно вас диагностировать и в случае необходимости направить к специалисту или в госпиталь. 

Стоимость такой страховки от 195 до 5000 долларов в год в зависимости от пакета услуг.

Несмотря на критику, которой подвергается эта модель, на мой взгляд, она все же надежнее Обамакера, который требует от врачей, чтобы они думали о том, как сэкономить,  а не о лечении пациента.